Що таке тромбоемболія легеневої артерії: Причини, Симптоми, Діагностика, Лікування

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – стан, небезпечний для життя, який посідає 3 місце серед причин смерті від серцево-судинних захворювань. Поступається за частотою смертельних наслідків лише інсульту, ішемічним ураженням серця (інфаркт міокарда). По суті, тромбоемболію легеневої артерії можна назвати закупоркою артеріального русла судин легень частіше дрібного калібру. Закупорка відбувається внаслідок потрапляння в кровообіг вільного кров’яного згустку. Найчастіше згустки утворюються у уражених венах ніг.

Тромбоемболія легеневої артерії: симптоми

Симптоматика неспецифічна. Основні ознаки – задишка та хворобливі відчуття у плевральній ділянці. При масивній формі захворювання можливі непритомні стани, запаморочення, зупинка дихання та серця.

Симптоми ТЕЛА різняться залежно від кількості та калібру уражених артерій легень. На клініку впливають такі фактори, як швидкість розвитку патологічного процесу та ступінь виразності гемодинамічних порушень. Вирізняють кілька синдромів, характерних для різних варіантів перебігу ТЕЛА:

• Раптова задишка нез’ясованого генезу, тахіпное (прискорене, поверхневе дихання), тахікардія (збільшення числа серцевих скорочень) без явних ознак шлуночкової недостатності та легеневої патології.
• Формування легеневого серця (збільшення та розширення серцевого м’яза у правих відділах) гострої течії, ціаноз (синюшний відтінок шкіри), раптова задишка, зниження показників артеріального тиску, прояви шлуночкової недостатності, тахікардія і тахіпное. У разі тяжкого ураження системи дихання можлива непритомність та припинення кровообігу.
• Інфаркт легені з симптоматикою у вигляді хворобливих відчуттів у плевральній ділянці, задишкою, кровохарканням. У ході рентгенографічного дослідження виявляється інфільтрація (просочування) тканин легені.
• Легенева гіпертензія (підвищення показників тиску в малому колі кровообігу з подальшим звуженням судин легень) хронічної течії, яка супроводжується задишкою, набуханням вен в ділянці шиї, набряком м’яких тканин ніг, асцитом (присутність вільної рідини у черевній порожнині), гепатомегалією (збільшення розмірів печінки).

Клінічні прояви тромбозу з ураженням нижніх кінцівок включають спонтанні болі, що виникають у зоні стопи та гомілки, які посилюються під час ходьби. Інші ознаки – хворобливі відчуття в зоні литкових м’язів під час тильного (у напрямку до кісток гомілки) згинання стопи, виражений набряк нижніх сегментів кінцівки, локальна хворобливість, що виникає, коли лікар пальпує вени.

Класифікація

Зазвичай класифікація ТЕЛА визначається за тяжкістю течії. Масивна патологія діагностується за наявності шоку та зниження показників артеріального тиску на 30-40 мм. рт. ст. протягом 15 хвилин. За відсутності виражених гемодинамічних порушень ТЕЛА розцінюється як немасивна.

ТЕЛА: причини

Причини тромбоемболії легеневої артерії асоціюються з тромботичним ураженням елементів венозної системи. За даними статистики, у більшості випадків (понад 90%) причиною ТЕЛА стає тромбоз вен, які глибоко розташовані в нижніх кінцівках (ТГВ). Значно рідше причини патології пов’язані з міграцією тромбів з верхньої порожнистої вени і серця (правий відділ). Утворення кров’яних згустків зазвичай відбувається в області гомілки у структурах венозно-м’язових синусів.

Процесу тромбоутворення сприяє підвищена концентрація вільних радикалів та речовин із вазоактивною дією. В результаті ушкоджуються нові відділи судинної стінки та патологічний процес поширюється. Нерідко у хворих діагностується тромбофлебіт – запалення судинної стінки, у якої формується кров’яний потік. Обов’язкові патофізіологічні компоненти – порушення відтоку крові з вен, розташованих у нижніх кінцівках, та набряк м’яких тканин. Наростання набряку призводить до стискання артерій, якими надходить кров від серця. Згодом розвиваються ішемічні процеси, зумовлені дефіцитом кисню у тканинах. В результаті виникає стан “синя флегмазія” з вкрай несприятливим прогнозом.

Флотуюча (рухлива, не приєднана до стінки вени) частина тромбу вільно розташована в судинному просвіті. При відриві кров’яний потік рухається у напрямку серця і потрапляє у правий відділ, а потім у легеневу артерію. Часто тромби затримуються на ділянці розгалуження артерій, що спричиняє часткову або повну непрохідність віддалених гілок. За статистикою, більше пошкоджуються нижні сегменти легень. У 60-70% випадків патологічний процес зачіпає обидві частки легень (праву та ліву). Наслідки тромбоемболії:

• Недостатність правого серцевого шлуночка.
• Розвиток шоку.
• Гіпервентиляція органів дихання.
• Задишка, тахіпное.
• Інфаркт легені.
• Артеріальна гіпоксемія (зниження парціального тиску кисню у крові).
• Легенева гіпертензія.

ТГВ зустрічається із частотою близько 170 випадків на 100 тис. населення. Кількість смертельних випадків, зумовлених ТЕЛА на тлі тромбозу, перевищує 55 випадків на 100 тис. населення.

Венозний тромбоз також бере участь у патогенезі інших тяжких захворювань, які нерідко закінчуються смертельними наслідками. У тому числі інфаркт міокарда та інсульт. У першому випадку тромбоз виявляється у 10-20% пацієнтів, у другому – у 65-70% хворих.

Збільшення кількості діагностованого ураження вен асоціюється із загальним збільшенням тривалості життя населення, почастішанням випадків тромбофілії (порушення процесу згортання крові), неконтрольованим прийомом гормональних препаратів та зростанням травматизму.

У патогенезі захворювання беруть участь такі фактори, як ушкодження ендотелію (внутрішній шар кровоносних судин), порушення венозного відтоку, підвищена згортання крові.

Венозний тромбоз на ранніх етапах протікає без виражених ознак. Симптоми хвороби присутні в клінічній картині інших захворювань, таких як ревматологічні ураження структур опорно-рухового апарату, остеохондроз в ділянці попереково-крижового відділу, дерматологічні хвороби. Внаслідок цього ускладнюється рання діагностика. Ускладненням ТГВ є стани, небезпечні для життя – ТЕЛА та посттромботична хвороба. У першому випадку можливі два результати – смертельний та розвиток гіпертензії легень хронічної течії.

Фактори ризику ТЕЛА

Основні фактори ризику включають патологічні стани, через які виникає порушення відтоку крові за венозною системою та відбувається утворення кров’яних згустків. Серед інших значимих факторів варто відзначити порушення процесу згортання крові, пошкодження епітеліального вистелення судин та дисфункцію ендотелію. Ризик ТЕЛА підвищується при тромбофілії. Захворювання буває вродженим чи набутим. При тромбофілії спостерігається схильність до утворення кров’яних згустків у венах, що пролягають у нижніх кінцівках.

При ТГВ тромбофілія виявляється у 8% пацієнтів. Коли тромб відривається від стінки судини і рухається кровоносним руслом, він часто стає причиною закупорки просвіту. Зазвичай обструкція (непрохідність) виникає у звужених ділянках кровоносних судин. Розвитку патологічного процесу сприяють порушення метаболізму (наприклад цукровий діабет), дефіцит вітамінів, артеріальна гіпертензія. Судини стають крихкими, втрачають еластичність та м’якість. Попадання у русло тромбу може спровокувати блокування кровотоку..

Тромбоемболія легеневої артерії: ускладнення

Хвороба ТЕЛА небезпечна ускладненнями, серед яких варто відзначити інфаркт легені, ниркову недостатність, що протікає у гострій формі, легеневу гіпертензію. При масивній формі захворювання можливі ускладнення включають зупинку серця та смерть.

Діагностика тромбоемболії легеневої артерії

Діагноз ставить лікар на підставі даних анамнезу, клінічної картини та результатів інструментального обстеження. Інструментальна діагностика ТЕЛА проводиться з метою підтвердження факту емболії (закупорки судини тромбом) та визначення локалізації патологічного процесу у судинах легень. Інші завдання діагностики – виявлення ступеня тяжкості гемодинамічних порушень та джерела появи тромбу. У ході обстеження також оцінюється ймовірність рецидиву.

Основні методи – рентген органів, розташованих у грудній клітці, спіральна КТ з контрастом, ехокардіографія. ЕКГ при ТЕЛА є специфічним методом діагностики. Кардіограма показує гострі зміни, що відбулися в роботі серця, у тому числі надмірне навантаження на правий шлуночок та ішемічні процеси у міокарді. За допомогою комп’ютерної томографії візуалізуються кров’яні згустки судинному руслі. Для виявлення ТГВ використовуються переважно ультразвукові методи (УЗД).

ТЕЛА: лікування

Лікування тромбоемболії легеневої артерії виконується згідно з клінічними протоколами. Терапія спрямована на покращення кровопостачання тканин легень та запобігання посттромботичним змінам в артеріях органів дихання. Загальні заходи включають госпіталізацію із дотриманням лежачого режиму. Однією з перших процедур є катетеризація вен з метою інфузійного введення препаратів на основі гепарину, які перешкоджають згортанню крові. Інгаляція кисню виконується за допомогою носового катетера. Пріоритетний метод лікування полягає у застосуванні препаратів, які руйнують тромби та перешкоджають їх утворенню. За даними статистики, терапія антикоагулянтами значно покращує виживання.

Видалення кров’яних згустків під час операції рекомендовано пацієнтам із протипоказаннями до проведення тромболітичної терапії або за недостатнього терапевтичного ефекту після застосування препаратів. Оперативне втручання зазвичай проводиться за масивної ТЕЛА, якщо під час діагностики виявляється ураження великих артерій легень. Альтернативний або допоміжний варіант лікування – установка кава-фільтра, який є сіткою на каркасі. Вона призначена для уловлювання кров’яних згустків, що мігрують з кровотоком. Зазвичай кава-фільтр встановлюється в область нижньої порожнистої вени.

При ранньому виявленні захворювання та адекватної, своєчасної терапії прогноз щодо сприятливий. Ризик летальності підвищується у пацієнтів із супутніми патологіями серця та легень. Постановка своєчасного правильного діагнозу грає вирішальну роль лікуванні захворювання. За даними статистики, багато пацієнтів, які померли через ТЕЛА, навіть не підозрювали про наявність ризиків для життя.

Профілактика тромбоемболії легеневої артерії

Профілактика ТЕЛА полягає у своєчасному виявленні та адекватний терапії венозних патологій нижніх кінцівок. Профілактика ТЕЛА – це запобігання розвитку тромбозу глибоко розташованих вен ніг. Серед загальних лікарських рекомендацій варто відзначити здоровий спосіб життя, регулярну фізичну активність, повноцінне харчування, відмову від шкідливих звичок. Медикаментозна профілактика у хворих на ТГВ проводиться за допомогою препаратів антикоагулянтів.