Что такое тромбоэмболия легочной артерии: Причины, Симптомы, Диагностика, Лечение

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это состояние, опасное для жизни, которое занимает 3 место среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Уступает по частоте смертельных исходов только инсульту, ишемическим поражениям сердца (инфаркт миокарда). По сути, тромбоэмболию легочной артерии можно назвать закупоркой артериального русла сосудов легких чаще мелкого калибра. Закупорка происходит вследствие попадания в кровоток свободного кровяного сгустка. Чаще сгустки образуются в пораженных венах ног.

Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы

Симптоматика неспецифична. Основные признаки – одышка и болезненные ощущения в плевральной области. При массивной форме заболевания возможны обморочные состояния, головокружение, остановка дыхания и сердца.

Симптомы ТЭЛА различаются в зависимости от количества и калибра пораженных артерий легких. На клинику влияют такие факторы, как скорость развития патологического процесса и степень выраженности гемодинамических нарушений. Выделяют несколько синдромов, характерных для разных вариантов течения ТЭЛА:

• Внезапная одышка невыясненного генеза, тахипноэ (учащенное, поверхностное дыхание), тахикардия (увеличение числа сердечных сокращений) без явных признаков желудочковой недостаточности и легочной патологии.
• Формирование легочного сердца (увеличение и расширение сердечной мышцы в правых отделах) острого течения, цианоз (синюшный оттенок кожи), внезапная одышка, снижение показателей артериального давления, проявления желудочковой недостаточности, тахикардия и тахипноэ. В случае тяжелого поражения системы дыхания возможен обморок и прекращение кровообращения.
• Инфаркт легкого с симптоматикой в виде болезненных ощущений в плевральной области, одышкой, кровохарканьем. В ходе рентгенографического исследования выявляется инфильтрация (пропитывание) тканей легкого.
• Легочная гипертензия (повышение показателей давления в малом круге кровообращения с последующим сужением сосудов легких) хронического течения, которая сопровождается одышкой, набуханием вен в области шеи, отеком мягких тканей ног, асцитом (присутствие свободной жидкости в брюшной полости), гепатомегалией (увеличение размеров печени).

Клинические проявления тромбоза с поражением нижних конечностей включают спонтанные боли, возникающие в зоне стопы и голени, которые усиливаются во время ходьбы. Другие признаки – болезненные ощущения в зоне икроножных мышц во время тыльного (по направлению к костям голени) сгибания стопы, выраженный отек нижних сегментов конечности, локальная болезненность, возникающая, когда врач пальпирует вены.

Классификация

Обычно классификация ТЭЛА определяется по тяжести течения. Массивная патология диагностируется при наличии шока и снижении показателей артериального давления на 30-40 мм. рт. ст. на протяжении 15 минут. При отсутствии выраженных гемодинамических нарушений ТЭЛА расценивается как немассивная.

ТЭЛА: причины

Причины тромбоэмболии легочной артерии ассоциируются с тромботическим поражением элементов венозной системы. По данным статистики, в большинстве случаев (более 90%) причиной ТЭЛА становится тромбоз вен, которые глубоко расположены в нижних конечностях (ТГВ). Значительно реже причины патологии связаны с миграцией тромбов из области верхней полой вены и сердца (правый отдел). Образование кровяных сгустков обычно происходит в области голени в структурах венозно-мышечных синусов.

Процессу тромбообразования способствует повышенная концентрация свободных радикалов и веществ с вазоактивным действием. В результате повреждаются новые отделы сосудистой стенки и патологический процесс распространяется. Нередко у больных диагностируется тромбофлебит – воспаление сосудистой стенки, у которой формируется кровяной сгусток. Обязательные патофизиологические компоненты – нарушение оттока крови из вен, расположенных в нижних конечностях, и отек мягких тканей. Нарастание отека приводит к сдавливанию артерий, по которым поступает кровь от сердца. Впоследствии развиваются ишемические процессы, обусловленные дефицитом кислорода в тканях. В результате возникает состояние «синяя флегмазия» с крайне неблагоприятным прогнозом.

Флотирующая (подвижная, не присоединенная к стенке вены) часть тромба свободно расположена в сосудистом просвете. При отрыве кровяной сгусток движется в направлении сердца и попадает в правый отдел, а затем в легочную артерию. Часто тромбы задерживаются на участке разветвления артерий, что становится причиной частичной или полной непроходимости удаленных ветвей. По статистике больше повреждаются нижние сегменты легких. В 60-70% случаев патологический процесс затрагивает обе доли легких (правую и левую). Последствия тромбоэмболии:

• Недостаточность правого сердечного желудочка.
• Развитие шока.
• Гипервентиляция органов дыхания.
• Одышка, тахипноэ.
• Инфаркт легкого.
• Артериальная гипоксемия (снижение парциального давления кислорода в крови).
• Легочная гипертензия.

ТГВ встречается с частотой около 170 случаев на 100 тыс. населения. Количество смертельных исходов, обусловленных ТЭЛА на фоне тромбоза, превышает 55 случаев на 100 тыс. населения.

Венозный тромбоз также участвует в патогенезе других тяжелых заболеваний, которые нередко заканчиваются смертельным исходом. В их числе инфаркт миокарда и инсульт. В первом случае тромбоз выявляется у 10-20% пациентов, во втором – у 65-70% больных.

Увеличение количества диагностированного поражения вен ассоциируется с общим увеличением продолжительности жизни населения, учащением случаев тромбофилии (нарушение процесса свертываемости крови), неконтролируемым приемом гормональных препаратов и ростом травматизма.

В патогенезе заболевания участвуют такие факторы, как повреждение эндотелия (внутренний слой кровеносных сосудов), нарушение венозного оттока, повышенная свертываемость крови.

Венозный тромбоз на ранних этапах протекает без выраженных признаков. Симптомы болезни присутствуют в клинической картине других заболеваний, таких как ревматологические поражения структур опорно-двигательного аппарата, остеохондроз в области пояснично-крестцового отдела, дерматологические болезни. В результате усложняется ранняя диагностика. Осложнением ТГВ являются состояния, опасные для жизни – ТЭЛА и посттромботическая болезнь. В первом случае вероятны два исхода – смертельный и развитие гипертензии легких хронического течения.

Факторы риска ТЭЛА

Основные факторы риска включают патологические состояния, из-за которых возникает нарушение оттока крови по венозной системе и происходит образование кровяных сгустков. В числе других значимых факторов стоит отметить нарушение процесса свертываемости крови, повреждение эпителиальной выстилки сосудов и дисфункцию эндотелия. Риск ТЭЛА повышается при тромбофилии. Заболевание бывает врожденным или приобретенным. При тромбофилии наблюдается предрасположенность к образованию кровяных сгустков в венах, которые пролегают в нижних конечностях.

При ТГВ тромбофилия выявляется у 8% пациентов. Когда тромб отрывается от стенки сосуда и движется по кровеносному руслу, он часто становится причиной закупорки просвета. Обычно обструкция (непроходимость) возникает в суженных участках кровеносных сосудов. Развитию патологического процесса способствуют нарушения метаболизма (например, сахарный диабет), дефицит витаминов, артериальная гипертензия. Сосуды становятся хрупкими, теряют эластичность и мягкость. Попадание в русло тромба может спровоцировать блокирование кровотока.

Тромбоэмболия легочной артерии: осложнения

Болезнь ТЭЛА опасна осложнениями, в числе которых стоит отметить инфаркт легкого, почечную недостаточность, протекающую в острой форме, легочную гипертензию. При массивной форме заболевания возможные осложнения включают остановку сердца и смерть.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагноз ставит врач на основании данных анамнеза, клинической картины и результатов инструментального обследования. Инструментальная диагностика ТЭЛА проводится с целью подтверждения факта эмболии (закупорки сосуда тромбом) и определения локализации патологического процесса в сосудах легких. Другие задачи диагностики – выявление степени тяжести гемодинамических нарушений и источника появления тромба. В ходе обследования также оценивается вероятность рецидива.

Основные методы – рентген органов, расположенных в грудной клетке, спиральная КТ с контрастом, эхокардиография. ЭКГ при ТЭЛА служит специфическим методом диагностики. Электрокардиограмма показывает острые изменения, произошедшие в работе сердца, в том числе избыточную нагрузку на правый желудочек и ишемические процессы в миокарде. При помощи компьютерной томографии визуализируются кровяные сгустки в сосудистом русле. Для выявления ТГВ используются преимущественно ультразвуковые методы (УЗИ).

ТЭЛА: лечение

Лечение тромбоэмболии легочной артерии выполняется согласно клиническим протоколам. Терапия направлена на улучшение кровоснабжения тканей легких и предотвращение посттромботических изменений в артериях органов дыхания. Общие мероприятия включают госпитализацию с соблюдением лежачего режима. Одна из первых процедур – катетеризация вен с целью инфузионного введения препаратов на основе гепарина, которые препятствуют свертыванию крови. Ингаляция кислорода выполняется при помощи носового катетера. Приоритетный метод лечения заключается в применении препаратов, которые разрушают тромбы и препятствуют их образованию. По данным статистики, терапия антикоагулянтами значительно улучшает выживаемость.

Удаление кровяных сгустков в ходе операции рекомендовано пациентам с противопоказаниями к проведению тромболитической терапии или при недостаточном терапевтическом эффекте после применения препаратов. Оперативное вмешательство обычно проводится при массивной ТЭЛА, если в ходе диагностики выявляется поражение крупных артерий легких. Альтернативный или вспомогательный вариант лечения – установка кава-фильтра, который представляет собой сетку на каркасе, предназначенную для улавливания кровяных сгустков, мигрирующих с кровотоком. Обычно кава-фильтр устанавливается в область нижней полой вены.

При раннем выявлении заболевания и адекватной, своевременной терапии прогноз относительно благоприятный. Риск летальности повышается у пациентов с сопутствующими патологиями сердца и легких. Постановка своевременного верного диагноза играет решающую роль в лечении заболевания. По данным статистики, многие пациенты, которые умерли из-за ТЭЛА, даже не подозревали о наличии рисков для жизни.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Профилактика ТЭЛА заключается в своевременном выявлении и адекватной терапии венозных патологий нижних конечностей. Профилактика ТЭЛА – это предотвращение развития тромбоза глубоко расположенных вен ног. В числе общих врачебных рекомендаций стоит отметить здоровый образ жизни, регулярную физическую активность, полноценное питание, отказ от вредных привычек. Медикаментозная профилактика у больных с ТГВ проводится при помощи препаратов антикоагулянтов.